O USO DA ACUPUNTURA COMO ANALGESIA
Trecho de trabalho de conclusão de curso de:
Mariana Rodrigues Marcondes

A Acupuntura é o primeiro método eficaz para o tratamento da dor da História da Medicina. Os avanços recentes no conhecimento da dor, desde a fisiologia dos receptores e mediadores químicos envolvidos na geração dos impulsos nociceptivos, das vias de condução dos impulsos dolorosos, até a recepção e percepção da dor, bem como dos seus mecanismos moduladores, neurais e químicos, permitiram compreender melhor o modo de ação da Acupuntura no tratamento da dor de diversas naturezas. A noção de ação integrada do Sistema Nervoso, inaugurada por Sherrington em 1906, hoje ampliada com o conhecimento da interação das diversas vias aferentes explica a ação hipoalgésica da Acupuntura.

Através de estudos anatómicos e neurofisiológicos, assim como de experimentos em animais, já estão bem compreendidas as bases neurobiológicas da analgesia por Acupuntura. Os ensaios clínicos, além de serem expressivos numericamente, vêm sendo aperfeiçoados, e a partir das experiências anteriores, tem sido promovido um grande incremento em qualidade, demonstrando reiteradamente a eficácia da Acupuntura no tratamento da dor de diversas etiologias. O seu uso na prática médica corrente vem sendo recomendado por autoridades científicas e governamentais de todo o mundo.

O efeito hipoalgésico da Acupuntura também apresenta limitações próprias da natureza complexa da dor. No tratamento da dor crónica, os resultados da Acupuntura são comparáveis aos de muitos analgésicos incluindo os opióides. Apresenta a vantagem de ausência de efeitos adversos, mas em alguns casos a desvantagem de serem necessárias sessões repetidas, efetuadas por profissional altamente qualificado. Em algumas doenças como a artrite reumatóide, o efeito analgésico é às vezes transitório, mas resulta em melhora a longo prazo, devido às propriedades anti-inflamatória e imunitária da Acupuntura.

Em muitos tipos de dores a Acupuntura vem se firmando como o tratamento de primeira linha, admitindo a associação com medicamentos, como nas nevralgias do trigêmeo, na fibromialgia, nas dores articulares agudas e crónicas de diversas etiologias, nas dores viscerais, como cólicas nefréticas, biliares, gastralgias e dismenorréias.
A dor crónica está também associada a memórias que se implantam nos diferentes níveis do sistema nervoso, desde a periferia até os centros mais altos. A Acupuntura atua em todos esses níveis, sendo um método indispensável, e que deve ser incluído no elenco de medidas terapêuticas destinadas a tratar dessas situações. Evidente e indispensável que um
diagnóstico correto deve ser feito antes de se empreender uma terapêutica antiálgica, qualquer uma que seja.

Nos casos de analgesia cirúrgica, demonstrou-se a participação dos componentes nervoso e humoral (especialmente os opióides endógenos). A analgesia cirúrgica por Acupuntura não apresenta 100% de resultados bons, mas revela algumas vantagens - reduz o uso de drogas, não implica em risco de vida, não interfere nas funções importantes, como a respiratória e a pressão arterial, reduz as complicações do pós-operatório, preserva a consciência do paciente. Por outro lado, este tipo de aplicação da Acupuntura consome tempo, e é às vezes incompleta, o que restringe seu uso.

Mecanismos analgésicos da Acupuntura.
Diferentes efeitos farmacológicos de importância clínica podem ser obtidos pela acupuntura (ACP) ou Eletroacupuntura (EACP). Entre estes efeitos destacam-se: o analgésico, relaxante muscular, sedativo/hipnótico, antidepressivo (leve), anti-emético, anti-secretor (HCI), antiinflamatório, promotor da imunidade e da reabilitação pós AVC, estimulante da reparação e cicatrização teciduais entre outros.
Estudando-se a ação da acupuntura foram descobertas várias evidências de que o sistema nervoso tomava parte desse funcionamento. A referência dolorosa é modulada por, no mínimo dois mecanismos: 1-neurônios transmissores na substância cinzenta do corno posterior da medula espinal e; 2 -os sistemas supressores de dor no tálamo e no tronco encefálico.

A introdução das agulhas nos pontos de acupuntura desencadeia o processo de analgesia. A comprovação deste fato é constatada pelo uso de anestesia no local próximo à inserção de agulhas. Fibras II e III que veiculam a sensibilidade discriminativa proprioceptiva e tátil dos nervos periféricos,
encontradas nos pontos de acupuntura parecem exercem o papel importante da ação da acupuntura.
Os pontos de acupuntura apresentam baixa impedância elétrica. Nesses pontos a resistência elétrica da pele é menor do que nas outras regiões do corpo. A pele nas regiões dos pontos de acupuntura apresenta uma alta concentração de terminações nervosas sensitivas.

O efeito da acupuntura sobre a dor cessa ou diminui sensivelmente em casos de transsecção da medula espinhal. Tal fato demonstra que estruturas supra-espinais participam no mecanismo de ação da acupuntura. Constata-se aumento da concentração de serotonina no líquido céfalo-raquidiano e nas estruturas neuronais do tronco encefálico caudal após aplicação de acupuntura. Bloqueadores serotoninérgicos anulam a ação da acupuntura.18A liberação de diversos peptídeos e neurotransmissores atuando em vários receptores como peptídeos opióides endógenos (POEs) ou seja, b endorfina, Leu-encefalina e dinorfina (R-m, d e k), noradrenalina (R-a2-adrenérgico), serotonina (R-5HT1 e 5HT3), acetilcolina (receptores muscarínicos RM1 e RM2), dopamina (R-D1 e R-D2), adenosina (R-A1), somatostatina (SST1, SST2 ), GABA (R-GABAA), neurotensina, substância P (SP), vasopressina, angiotensina, ACTH, ácido glutâmico (R-NMDA, AMPA, metabotrópico) e colecistocinina (CCK8) é estimulada pelo agulhamento e pela eletroacupuntura. As vias que compõem a espinotalâmicas, alcançam o núcleo reticular gigantocelular da formação reticular, núcleo magno da rafe e a substância cinzenta periaqüedutal mesencefálica e constituem o que se denomina, "via aferente da acupuntura".

Sua estimulação promove analgesia e os efeitos comportamentais da estimulação álgica. A administração de naloxona e de soro anti-fi-endorfina no terceiro ventrículo e a hipofisectomia suprimem o efeito analgésico da estimulação (Bausbaum & Fields, 1978; Han & cols. 1984), o que vincula a analgesia por acupuntura aos opióides endógenos, sobretudo as endorfinas. A lesão eletrolítica das regiões mencionadas da via aferente da acupuntura também suprime o efeito analgésico do procedimento. Sabe-se hoje em dia que 70% dos pontos gatilhos ("trigger points"), utilizados para inativar pontos dolorosos, na medicina ocidental coincidem com pontos de acupuntura.

Os pontos de acupuntura onde as agulhas são introduzidas situam-se nos chamados meridianos. Entretanto existem outros pontos chamados de pontos extras que se mostraram efetivos em sua ação. São pontos de experiência e que não pertencem a nenhum meridiano. Estes pontos, pertencentes aos meridianos ou aos extras, quando estimulados produzem uma melhor analgesia do que pontos elegidos ao acaso. Os princípios, alicerçados na filosofia da Medicina Tradicional Chinesa, nos quais a acupuntura se baseia, ainda hoje são utilizados. Entretanto ocorre uma revisão contínua destes mesmos princípios associando-se ao conhecimento neurofisiológico, com o cuidado de não se deturpar seu real significado, ou seja, não permitindo a mistificação, o esoterismo, mas sim uma compreensão dentro dos padrões científicos modernos.

Com relação a analgesia, demonstraram através de ressonância magnética funcional que a estimulação dos pontos E-36 e IG-4 aumentam o De-Qi e a resposta bradicardica, ativando o hipotálamo e o núcleo acumbens, desativando a amígdala, o complexo hipocampal e o córtex cingulado anterior (porção rostral). Assim, no que refere-se a analgesia a ACP/EACP ativam as vias antinociceptivas descendentes e desativam setores do amplo sistema límbico envolvidos com os aspectos associativos da dor.
O vómito e a náusea, despertados por diferentes estímulos, têm centros localizados na zona quimioreceptora do gatilho situado na área postrema no tronco cerebral, rica em receptores opióides (POEs) dopaminérgicos e muscarínicos. A ACP/EACP é uma técnica extremamente sensível e reconhecida no tratamento da náusea/vómito de diferentes etiologias especialmente no período pós operatório.

Eficácia da Acupuntura no Tratamento da Dor
A Acupuntura tem sido indicada para o tratamento de diversas condições dolorosas, na literatura médica mais atualizada. A sua eficácia no tratamento das dores músculo-esqueléticas crónicas está amplamente comprovada. No tratamento de diversas formas de dor crónica os resultados da Acupuntura são comparáveis aos de outros métodos, apresentando vantagens
significativas.

Os efeitos neurobiológicos da Acupuntura, que atua também sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e adequado na terapêutica da dor crónica. Entretanto, não deve ser considerado como tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados.
Os efeitos do tratamento sobre a qualidade de vida dos pacientes foram constatados num ensaio clínico observacional, em que o tratamento com Acupuntura diminuiu a percepção da intensidade da dor medida tanto pela escala VÁS, como pela dimensão da Dor, produzindo melhora nas atividades de vida diária medida pelo Nottingham Health Profile. Outros indicadores importantes utilizados foram à diminuição do consumo diário de medicamentos para a dor e o retorno ao trabalho. Os resultados evidenciaram que o tratamento corn Acupuntura resulta em melhora da Qualidade de Vida Relacionada a Saúde, melhorando a percepção subjetiva da Qualidade de Vida Relacionada a Saúde independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosa; diminuindo a intensidade da dor independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosa; diminuindo o consumo diário de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho; permitindo também melhor desempenho nas atividades de vida diária.

A ação terapêutica sobre os pontos-gatilho ou pontos de Acupuntura,, como a aplicação de calor ou frio, eletroestimulação, injeção de anestésico local ou solução salina, ou a simples estimulação do ponto com uma agulha provou que esses pontos são, em muitos casos, a chave para o controle da dor.

Outras aplicações da acupuntura
A acupuntura também foi avaliada em experimentos com estresse agudo por contenção. O efeito da acupuntura nos acupontos 06BP, 36E, 17VC, 06CS, 20VG durante um período de imobilização de 60 minutos em ratos Wistar, utilizando como parâmetros cardiovasculares, pressão arterial e frequência cardíaca e análise de comportamento. Os resultados obtidos sugerem que a acupuntura aplicada durante o estresse agudo por contenção atenua alguns comportamentos envolvidos na reação de luta ou fuga característica do estresse, de maneira independente dos parâmetros cardiovasculares avaliados.

Também se demonstrou que a acupuntura é capaz de reduzir, durante SOmin, a secreção ácida do estômago em voluntários sadios do sexo masculino.
Estudou-se o efeito da acupuntura sobre o apetite. Observaram que a implantação de agulhas nos acupontos auriculares correspondentes ao piloro, pulmão, traquéia, estômago, esôfago, sistema endócrino e coração reduziu o ganho de peso. Segundo estes autores, isso poderia ocorrer pelo efeito da acupuntura exercido sobre o núcleo ventro-medial, pois a estimulação de regiões específicas do pavilhão auricular (aurículo-acupuntura) é capaz de evocar potenciais no núcleo hipotalâmico ventro-medial, o centro da saciedade. Também avaliaram a utilização da acupuntura auricular como tratamento da obesidade em pacientes humanos. O estímulo dos acupontos auriculares Shen Men, estômago, cárdia, subcórtex (interno) levou à diminuição significativa do peso nas pessoas tratadas, com grandes variações individuais. Concluindo que a acupuntura é moderadamente eficaz como auxiliar no tratamento da obesidade.

Em uma revisão sobre o uso de neuroestimulação para o tratamento de angina pectoris, defendeu-se o uso regular de estimulação elétrica transcutanea (transcutaneal electrical nerve stimulation - TENS), baseado no fato de essa técnica aliviar os sintomas e melhorar a performance sem induzir a chamada isquemia silenciosa (alívio da dor sem prevenção da isquemia). Estes resultados são observados a curto e longo prazo,

Em pacientes vítimas de acidente vascular cerebral (AVC), a acupuntura é capaz de promover uma melhora funcional mais intensa que os métodos usuais de fisioterapia, estudaram 78 pacientes com hemiparesia severa, tanto direita quanto esquerda, e observaram que aqueles que receberam o estímulo sensitivo se recuperaram mais rapidamente e de forma mais intensa que os controles, com uma diferença significativa no equilíbrio, mobilidade, atividades da vida diária, qualidade de vida e dias dispendidos no hospital ou com cuidados de enfermeiras no domicílio.
Avaliando a Acupuntura
Muitos dos aparentes benefícios da acupuntura provêm de relatos não sistematizados e ao avaliar essa técnica é importante quantificar o valor objetivo conferido. Ou seja, é importante excluir a história natural e o efeito placebo para que se possa associar com confiança qualquer benefício à terapia.
É preciso que haja claras evidências de uma distinção entre técnicas contra-irritantes sensoriais que se sabe terem efeito analgésico - como Estimulação Nervosa Trans-Elétrica (ENTE) - e a acupuntura. O efeito analgésico ou a estimulação contra-irritante são vistos como fenómenos fisiológicos nos quais a transmissão de sinais de dor de uma área é inibida pela aplicação de outro estímulo em área separada, que pode estar distante do primeiro local.

Além disso deve haver evidência de que a inserção de agulhas em pontos aleatórios no corpo não produz o mesmo efeito que agulhas introduzidas em pontos específicos. Essa questão é crucial. Os proponentes da Medicina Tradicional Chinesa alegam que é preciso muitos anos de treinamento especializado para identificar os pontos específicos de acupuntura. Se existe efeito equivalente quando uma agulha é inserida da mesma maneira em qualquer lugar longe do local específico requerido pela teoria, então isso refuta a teoria.
Aqueles que continuam a afirmar que a acupuntura tradicional chinesa é uma modalidade específica precisam enfrentar os estudos científicos existentes que refutam essa crença e não somente citar estudos ou histórias favoráveis.

Aplicações
Além da analgesia a acupuntura também está indicada para o tratamento de diversas outras patologias.

Sistema Músclo-Esquelético e Reumatologia:
Dores ósteo-musculares, Patologias mio-fasciais, Tendinites, Bursites, LER/DORT, Fibromialgia, Distensões musculares, Coadjuvante em fraturas, Dores crónicas pós-cirúrgicas. Tratamento coadjuvante nas patologias do colágeno incluindo Lúpus (nas formas sistémica e discóide), Artrite Reumatóide, Doença de Reiter, Síndrome de Sjogrem, Amiloidose Cervicalgias, Dorsalgias e Lombalgias.

Sistema Genito-Urinário
Impotência, Coadjuvante  na  Infecção  Urinária, Cólica  Nefrética, Coadjuvante   em   orquite   aguda   e   crónica,   Coadjuvante   em   prostatite.
Distúrbios Menstruais (alterações de ciclo, hemorragias, amenorréia, dismenorréia), Coadjuvante em Anexites e Miometrites, Alterações Benignas da Mama, Miomas, Dor pélvica crónica, Leucorréias Persistentes, Hipoalgesia da dor de Parto, Indução de Trabalho de Parto, Náuseas e Vómitos da Gravidez, Parto Prematuro.

Oncologia
Coadjuvante, diminuindo a dor e  melhorando as condições do Sistema Imune.

Sitema Circulatório
Hipertensão Arterial Essencial, Arritmias supra-ventriculares, Coadjuvante nas Varizes de Membros Inferiores.

Sistema Respiratório
Asma, Bronquite, Infecção de Vias Aéreas Superiores, Enfisema Pulmonar, Amiloidose Pulmonar, Coadjuvante nas Infecções agudas e crónicas.

Sistema Digestivo
Dispepsias, Esofagite de Refluxo, Coadjuvante em Úlcera Péptica e Gastrite, Coadjuvante em Moléstia de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Coadjuvante em Diarreias agudas e crónicas. Coadjuvante em Hepatites. Sintomático na Cólica Biliar.

Sistema Nervoso
Diminuição de Memória, Cefaléias, Ansiedade, Depressão. Coadjuvante nas patologias degenerativas como Esclerose Múltipla, Esclerose Lateral Amiotrófica, Miastenia Gravis, Acidente Vascular Cerebral.

Sistema Endócrino
Hipotireoidismo,  Hipertireoidismo,   além  das  alterações  de  ciclo menstrual já citadas.

Dermatologia
Eczemas crónicos, Coadjuvante em Furunculoses, Coadjuvante em Impertigos. Escleroderma. Psoríase.

Conclusão
A acupuntura é um dos componentes da Medicina Tradicional Chinesa descrito a mais de 4000 anos. No Ocidente, portanto, a acupuntura ganhou credibilidade principalmente por seu efeito no alívio da dor, de qualquer origem. Essa é uma das razões para a ênfase atual da pesquisa dos seus mecanismos analgésicos.
O foco de atenção tem sido o papel dos opióides endógenos nesse mecanismo. Ao longo de sua evolução, o cérebro desenvolveu sistemas complexos de modulação (aumentar ou diminuir) da percepção da dor. Os sistemas, em especial opióide (semelhante à morfina) e não opióide de analgesia (os neurotransmissores) suprimem a percepção da dor, enquanto o sistema antiopióide (por ex., colecistoquinina) trabalha contra a analgesia opióide.

Opióides são liberados durante acupuntura e a administração prévia de naloxona (droga bloqueadora que reverte os efeitos da heroína, morfina e de outras drogas semelhantes) anula o seu efeito. Se a acupuntura for realizada previamente à administração de naloxona, não há esse bloqueio do seu efeito. Além disto, observa-se aumento da concentração de endorfinas e também de serotonina no líquido cefaloraquidiano de doentes submetidos à acupuntura. Esses neurotransmissores liberados geram vários efeitos não só analgésico como também relaxante muscular, antiinflamatório, ansiolítico e antidepressivo leves.

Conclui-se que não só usada no tratamento da dor, a acupuntura, pela liberação de neurotransmissores, tem mostrado excelentes resultados em diversas outras patologias sejam elas de causas físicas ou emocionais.

Veja também
LIBERAÇÃO DIFERENCIAL DE PEPTÍDEOS OPIÁCEOS NO SNC PELA ELETRO ACUPUNTURA DE FREQUÊNCIAS DIFERENTES

BASES NEURO-QUÍMICAS DA ANALGÉSICA POR ACUPUNTURA